1.He tenido problemas con los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que afectan a mi rendimiento físico o mental normal *(Obligatorio) 2. Tengo más de 45 años. *(Obligatorio) 3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. *(Obligatorio) 4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales. *(Obligatorio) 5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior. *(Obligatorio) 6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza pormigraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente. *(Obligatorio) 7. He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapaci- dad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol, me han diagnosticado un problema de aprendizaje o de desarrollo. *(Obligatorio) 8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. *(Obligatorio) 9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente. *(Obligatorio) 10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea Lariam-mefloquina). *(Obligatorio)
Cuadro A- Tengo/he tenido:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvulas cardíacas, un dispositivo médico implantado (por ejemplo, stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica. * Asma,sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos12 meses que limite mi actividad física/ejercicio. * Un problema o enfermedad que involucrami corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar,miocardiopatía o accidente cerebrovascular,Oestoy tomandomedicamentos para cualquier afección cardíaca. * Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema. * Síntomas que afecten a mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días y que perjudiquen mi rendimiento físico o mental. *
Cuadro B- Tengo más de 45 años Y:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. * Tengo un nivel alto de colesterol. * Tengo presión arterial alta. * He tenido un familiar (de 1er. O 2o grado de consanguinidar) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía) *
Cuadro C- Tengo/he tenido:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.
Cirugía sinusal en los últimos 6 meses. * Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio. * Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses. * Cirugía ocular en los últimos 3 meses. *
Cuadro D- Tengo/he tenido:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.
Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. * Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes. * Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos. * Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. * Epilepsia, ataques o convulsiones, O tomo medicamentos para prevenirlos. *
Cuadro E- Tengo/he tenido:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.
Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico. * Depresión Mayor,tendencia suicida, ataques de pánico,trastorno bipolar descontrolado que requieremedicación/tratamiento psiquiátrico. * He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua o de un alojamiento especial. * Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. *
Cuadro F- Tengo/he tenido:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.
Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. * Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses. * Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses. * Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. * Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. *
Cuadro G- Tengo:
Si has marcado alguna casilla requieres de una evaluación médica de un médico.
Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. * Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. * Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. * Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). * Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. * Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. *
CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL OBTENIDOS DIRECTAMENTE DE LOS INTERESADOS(Obligatorio) De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos que usted nos facilite serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de Windbluesports, con CIF.B/76242874 y domicilio social sito en C/ La Tegala No 20 provincia de Las Palmas C.P.:35580, con la finalidad tratar sus datos personales para las gestiones oportunas que sean derivadas por las actividades o servicios contratados: imagen, certificado médico, certificaciones, datos bancarios (pagos con TPV), contacto, etc. y Mediante la firma del presente documento usted da su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos con la finalidad mencionada.
Se procederá a tratar los datos de manera lícita, leal, transparente, adecuada, pertinente, limitada, exacta y actualizada. Mientras no nos comunique lo contrario, entenderemos que sus datos no han sido modificados y que usted se compromete a notificarnos cualquier variación.
De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición al tratamiento de sus datos de carácter personal así como revocar el consentimiento prestado, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada o al correo electrónico info@lanzarotebuceo.com y podrá dirigirse a la Autoridad de Control competente para presentar la reclamación que considere oportuna.
Mediante la firma del presente documento usted da su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos con la finalidad mencionada. actuación por incumpliendo de las normas de prevención de contagios.
Este documento se facilita conjuntamente con el Manual de Prevención y Buenas Prácticas de los centros de buceo. actuación por incumpliendo de las normas de prevención de contagios. Este documento se facilita conjuntamente con el Manual de Prevención y Buenas Prácticas de los centros de buceo.
Acuerdo de divulgación y reconocimiento sin relación representativa(Obligatorio) Comprendo y acepto que los PADI Members (“Members”), incluidos Windblue Sports y/o cualquier PADI Instructor o Divemaster asociado al programa en el que estoy participando, tiene derecho a utilizar distintas marcas comerciales de PADI y a llevar a cabo entrenamientos en su nombre, pero sin estar considerados agentes, empleados o franquicias de PADI Americas, Inc., o de sus corporaciones matriz, subsidiarias y filiales (“PADI”). Asimismo, entiendo que las actividades empresariales del Member son independientes y no son propiedad ni están operadas por PADI y que, si bien PADI establece los estándares para los programas de entrenamiento de buceadores PADI, no se responsabiliza ni tiene derecho a controlar el funcionamiento de las actividades empresariales de los Members, la puesta en práctica diaria de programas PADI y la supervisión de buceadores por parte de los Members o de su personal asociado. Además, comprendo y acepto en representación de mi persona, mis herederos y mi patrimonio que, en caso de lesión o muerte en el desempeño de esta actividad, ni yo ni mis legatarios podrán cargar a PADI con la responsabilidad legal de las acciones, inacciones o negligencia de Windblue Sports o de cualquier PADI Instructor o Divemaster asociados con la actividad.
Acuerdo de descargo de responsabilidad y asunción de riesgos(Obligatorio) Yo, por el presente confirmo que soy consciente de que el buceo en apnea y con scuba entraña riesgos inherentes, que podrían tener consecuencias graves o letales. Comprendo que bucear con aire comprimido implica ciertos riesgos inherentes; pueden aparecer afecciones como la enfermedad de la descompresión, embolias u otras lesiones hiperbáricas que requieran tratamiento en una cámara de recompresión. Asimismo, comprendo que este programa puede llevarse a cabo en un sitio alejado, en tiempo, distancia o ambos, de dicha cámara de recompresión. Aún así, quiero participar en este programa, a pesar de la posible ausencia de una cámara de recompresión o centro médico cercanos al sitio de buceo. La información que he facilitado sobre mi historia médica en el cuestionario médico es correcta, hasta donde llega mi conocimiento. Asumo responsabilidad por mis omisiones a la hora de informar de cualquier problema de salud presente o pasado. Comprendo y acepto que ni los profesionales de buceo encargados de este programa ni las instalaciones en las que se ofrece, Windblue Sports,ni PADI Americas, Inc., ni sus corporaciones filiales o subsidiarias, ni cualquiera de sus respectivos empleados, oficiales, agentes o delegados (de ahora en adelante “las Partes Liberadas”) puedan ser consideradas responsables en ningún modo de cualquier lesión, muerte u otros daños sufridos por mí, mi familia, patrimonio, herederos o cesionarios que puedan resultar de mi participación en este programa o de la negligencia de cualquier parte, incluidas las Partes Liberadas, tanto pasiva como activa.
RESIDENCIA(Obligatorio) NOMBRE DEL INSTRUCTOR FRANCISCO TORRECILLAS PUJANDE
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD RELLENE LO SIGUIENTE:
DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE
Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.
Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma Y lleve el Formulario de Evaluación del Médico (página 3) a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.
CONDICIONES Y GARANTÍAS:
Windbluesports centro/escuela de buceo autorizado por el Gobierno de Canarias cumpliendo con las obligaciones y documentación necesaria para el ejercicio de la actividad. Intermediador Turístico l - 0004455.1. (Hojas de Reclamación a su disposición)
Las actividades que ofrece; SNORKEL, PRUEBAS DE BUCEO (BAUTIZOS) INMERSIONES PARA BUCEADORES TITULADOS y CURSOS certificados de buceo.
Las actividades, se realizarán el horario contratado/acordado (mañana o tarde) con una duración de 3 a 4h aproximadas, incluidos tiempos de preparación, traslados e intervalos de seguridad entre inmersiones.
Las zonas de inmersión siempre se concretan en función del nivel y certificación de buceo durante todo el año, teniendo en cuenta la meteorológica en Puerto del Carmen o Playa Blanca. Snorkel, bautizos e inmersiones incluyen desde la preparación del material contratado, traslado ida al punto de inmersión, realización de las inmersiones y vuelta al centro de buceo, CURSOS TEORÍA/PRACTICA cumpliendo estándares de la certificadora Los buceadores titulados tendrán que presentar la certificación de buceo, certificado médico y seguro de buceo o en su defecto contratar el que ofrece el centro de buceo con la compañía HELVETIA. El centro de Buceo incluye seguro de accidentes con Helvétia para Bautizos, cursos de iniciación y actividades sin certificación y en general responsabilidad Civil y rescate Deberá atender las instrucciones de los instructores o guías responsables, le indicarán toda la información necesaria específica en cada actividad para ejercer la buena práctica deportiva, salvaguardar su propia seguridad y cuidado y respeto del medio ambiente y vida marina.
Los grupos máximos; Cursos 1 instructor 4 alumnos, guiadas para certificados 8 personas La edad mínima para las actividades es de 8 años Snorkel y 10 años Buceo, será obligatorio presencia y consentimiento previo de tutor legal por escrito El material necesario para realizar la actividad será equipo completo de buceo Windbluesports SL. dispone de material incluido en cursos y bautizos o para alquiler parcial o total en caso de solicitarlo, en cualquier caso, es responsabilidad del cliente su cuidado y devolución en las mismas condiciones que se le entrega. Si el material prestado o alquilado se maltrata o se utiliza de forma irresponsable sufriendo rotura o pérdida, se reclamará el pago del valor actual en el mercado.
El precio de los servicios impuestos incluidos (IGIC) se ofrece con antelación al contrato y están a su disposición en el centro buceo.
Anexo: cuestionario médico, prácticas de buceo seguro, riesgos, debe leer y firmar conforme entiende las normas y de un buen estado de salud necesario para la actividad
PD: Transporte no remunerado participante a continuación con la fecha y su firma.
La cumplimentación de los datos solicitados en el presente formulario y su posterior envío vía email, implica la aceptación de todos las cláusulas que lo componen.*
